Aanmelden


Aanmelden bij Prospero ggz kan door onderstaand formulier in te vullen. Tussen 2 tot 5 werkdagen na ontvangst van je aanmeldingsformulier én de verwijsbrief van je huisarts (bij voorkeur via zorgdomein) bellen we je voor de telefonische screening.




    Adres





    Contactgegevens




    Identificatie





    Zorgverzekeraar



    Huisarts





    Reden van aanmelding en achtergrondinformatie


    (Wat voor klachten heb je? Hoe lang heb je deze klachten? Hoe is je lichamelijke gezondheid?)

    (Waar, wanneer en hoe lang duurde deze behandeling? Is er al eerder een diagnose vastgesteld? Wat heeft de behandeling je opgeleverd?)

    (Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en in welke dosering? Sinds wanneer gebruik je de medicijnen? Door wie zijn de medicijnen voorgeschreven?)

    Huidige leefsituatie


    (Bijvoorbeeld: Scheiding/Samengesteld gezin/alleenstaande ouder/overlijden gezinslid)

    (Hoe ziet je werksituatie eruit? Kun je jouw werkzaamheden volledig uitvoeren?)

    Sport/vrije tijd


    (Doe je aan sport? Wat doe je in je vrije tijd? Kan jij je ontspannen en zo ja, op welke manier(en)?)