• 1

      Persoonlijke gegevens

    • 2

      Contactgegevens

    • 3

      Zorggegevens

    • 4

      Aanvullende gegevens

    • 5

      Afronden

    1/5

    Persoonlijke gegevens





    Adres





    Contactgegevens





    Identificatie





    Zorgverzekeraar



    Huisarts








    Reden van aanmelding en achtergrondinformatie


    (Waar, wanneer en hoe lang duurde deze behandeling? Is er al eerder een diagnose vastgesteld? Wat heeft de behandeling je opgeleverd?)

    (Wat voor klachten heb je? Hoe lang heb je deze klachten? Hoe is je lichamelijke gezondheid?)

    (Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en in welke dosering? Sinds wanneer gebruik je de medicijnen? Door wie zijn de medicijnen voorgeschreven?)

    Gezinssamenstelling




    (Bijvoorbeeld: Scheiding/Samengesteld gezin/alleenstaande ouder/overlijden gezinslid)

    Opleiding en werk




    Sport/vrije tijd


    (Doe je aan sport? Wat doe je in je vrije tijd? Kan jij je ontspannen en zo ja, op welke manier(en)?)